• Tłumacz języka migowego
Rozpoznawanie zagrożeń Szymon Kokot

Pożar Grenfell Tower - refleksja (cz. 3)

15 Marca 2022

Powrót do sprawy dochodzenia publicznego w Grenfell na łamach PP w najbliższym czasie wydawał mi się mało prawdopodobny. Wysłuchując wielu godzin nagrań z kolejnych dni przesłuchań, odniosłem wrażenie, że dochodzenie pozwoliło zarysować całkiem jednoznaczny i kompletny obraz spraw. Uznałem, że dla czytelników - tak jak dla mnie - bieżące doniesienia z prac komisji będą interesujące i zachęcą do refleksji. Tak też się stało, czego dowodzą wiadomości, które do mnie dotarły.Ruiny Grenfell Tower po pożarze fot. ChiralJon / Wikipedia (CC BY 2.0)

Może to brzmieć jak truizm, lecz życie pisze najciekawsze scenariusze. Kiedy uznajemy, że mamy już dobre rozpoznanie tematu, pojawiają się okoliczności potrafiące wpłynąć na perspektywę postrzegania spraw i zmienić ich obraz. Czasem analizie towarzyszą subiektywne odczucia.

Wracam więc do zgłębiania treści regularnej audycji rozgłośni BBC, która relacjonuje kolejne posiedzenia w tej głośnej sprawie. Liczę, że ponownie uda mi się zawrzeć sedno tego, co interesuje i porusza mnie, jako strażaka z 23-letnim stażem służby, który miał wpływ na kształtowanie jednej z dziedzin ratownictwa na poziomie krajowym, jak również jako przełożonego, obarczonego istotną odpowiedzialnością z tytułu pełnionej funkcji.

Raport z pierwszej fazy dochodzenia

Przypomnijmy kluczowe fakty. Dochodzenie publiczne „Grenfell Tower Inquiry” zostało wszczęte z polecenia premier Theresy May w dzień po pożarze, do którego doszło 14 czerwca 2017 r. Szczegóły dotyczące celu oraz struktury dochodzenia ogłoszono 15 sierpnia, a do pierwszych przesłuchań doszło 14 września.

Dochodzenie podzielono na dwie fazy: w pierwszej badano przebieg zdarzeń w noc pożaru, druga skupia się na zbadaniu szerszych okoliczności związanych ze zdarzeniem - 28 stycznia 2020 r. rozpoczęto wysłuchania. Poprzednie dwa artykuły opisywały bieżące etapy dochodzenia w drugiej fazie. Cofnijmy się na chwilę do ustaleń opublikowanych po pierwszej fazie.

Raport składa się z czterech tomów (856 stron). Stwierdza, że pożar wybuchł w mieszkaniu nr 16 z powodu awarii lodówko-zamrażarki, bez winy lokatora. Zgłoszony został o godz. 00.54, a pierwsze zastępy przybyły na miejsce zdarzenia o 00.59. Gorący dym spowodował deformację ościeżnicy i powstanie nieszczelności a w rezultacie rozprzestrzenienie pożaru na palną izolację budynku. Mniej prawdopodobna, ale niewykluczona wersja dopuszcza rozprzestrzenienie pożaru przez uchylone okno. Stało się to o godz. 01.09, a zatem zanim strażacy otworzyli drzwi do mieszkania (01.14).

Po zajęciu się izolacji nastąpiło gwałtowne rozprzestrzenienie pożaru w górę budynku, następnie dookoła w obu kierunkach i w dół na pozostałych stronach. Ogień ogarnął budynek całkowicie w czasie poniżej 3 godz. Jako przyczynę wskazano panele typu ACM z poliuretanowym rdzeniem, co stanowi obecnie jeden z głównych wątków badanych w fazie drugiej. Materiał palny kapał i spływał, sprzyjając wędrówce ognia w każdym kierunku. Płyty izolacyjne z poliizocyjanuratu (PIR) i pianki fenolowej za panelami ACM, a być może także elementy osłon okiennych miały wpływ na szybkość i zasięg pionowego rozprzestrzeniania się płomieni.

Strefy i oddzielenia pożarowe straciły założoną funkcjonalność ochronną z kilku powodów: pękania szyb i rozprzestrzeniania się pożaru do mieszkań z zewnątrz, deformacji i dyslokacji elementów wentylacji wyciągowej w mieszkaniach, braku zachowania parametru szczelności „I” licznych drzwi pożarowych, braku możliwości ich zamknięcia przez wady, uszkodzenia sprzed pożaru lub powstałe w wyniku działań strażaków, tudzież przez obecność sprzętu strażackiego w ich świetle.

W efekcie doszło do szybkiego zadymienia korytarzy i znacznych obszarów pojedynczej klatki schodowej. Śmierć poniosły 72 osoby, a 74 odniosły obrażenia - 20 z nich ciężkie.

Raport, wbrew pierwotnemu celowi, wyszczególnił kwestię braku zgodności istniejących rozwiązań z prawem budowlanym w obszarze zabezpieczeń przeciwpożarowych. Materiał szczegółowo opisuje też przygotowanie oraz działania Londyńskiej Straży Pożarnej (LFB). Oprócz wskazania okoliczności niezależnych krytyka działań LFB skupia się na braku przygotowania i planowania operacyjnego wokół tego rodzaju zdarzenia - braku szkolenia dotyczącego palnych izolacji budynków, braku szkolenia dotyczącego ewakuacji wielu osób z budynków (odejście od stay put policy, wspominane w poprzednich częściach), braku planu operacyjnego dla tego konkretnego obiektu, skąpych lub błędnych informacji z rozpoznania operacyjnego, późnego podjęcia decyzji o ewakuacji, braku konsultacji przez operatorów numerów alarmowych z dowódcami działań na miejscu zdarzenia uzyskiwanych danych o sytuacji dzwoniących osób zagrożonych oraz nieadekwatnej strukturze dowodzenia i kontroli na miejscu zdarzenia.

Operatorzy numerów alarmowych, mimo niemałego doświadczenia i rzetelnego wyszkolenia, zostali skonfrontowani ze skalą zgłoszeń znacznie przekraczającą ich stopień przygotowania. Stwierdzono, że kwestie wsparcia udzielanego przez operatorów osobom dzwoniącym nie zostały sprecyzowane w dokumentach LFB. Analiza zgłoszeń wykazała niedokładne pozyskiwanie informacji (np. brak pytań o numer mieszkania uwięzionej przez pożar osoby dzwoniącej czy liczbę zagrożonych osób).

Zastrzeżenia budziła koordynacja pracy operatorów z pracą dowódców w momencie zarządzenia całkowitej ewakuacji. Wskazano na improwizację i niedokładność w organizacji łączności w kluczowych momentach pożaru, co skutkowało brakiem istotnych informacji na miejscu zdarzenia i w stanowisku kierowania. Nieskuteczna i nieskoordynowana wymiana informacji w SK powodowała brak znajomości bieżącej sytuacji wśród operatorów, co przekładało się na przekazywanie błędnych wskazówek dzwoniącym. Nie wzmocniono obsady SK ani nie wezwano jego kierownictwa, by usprawnić nadzór nad jego pracą.

Raport stwierdza powtórzenie błędów z pożaru w Lakanal House z 2009 r. Można w nim również znaleźć opis działania innych służb i instytucji, zawierający zastrzeżenia co do ich działania. Ustalenia fazy pierwszej stały się podstawą do ustalenia kierunków dochodzenia w fazie drugiej.

Moduły drugiej fazy

Faza druga dochodzenia składa się z etapów tematycznych nazwanych modułami. Moduł 5 skupia się na interwencji LFB, a moduł 6 dotyczy przepisów budowlanych i ich egzekwowania przez właściwe instytucje. W ostatnim tygodniu stycznia 2022 r. nastąpiło zamknięcie dwóch wspomnianych powyżej modułów. Wystąpiły przy tym zdecydowane różnice zdań między pełnomocnikami LFB i poszkodowanych. Kwestią zasadniczej niezgody była odpowiedzialność LFB za niezorganizowanie wcześniejszej ewakuacji całego budynku. Pełnomocnik grupy poszkodowanych Danny Friedman oświadczył, że LFB popełniła sześć zasadniczych błędów:

  1. strażacy i dowódcy nie mieli wiedzy dotyczącej katastrofalnych zagrożeń wynikających z warunków budowlanych w związku z pożarami izolacji,
  2. rozpoznanie operacyjne obiektu zostało wykonane niekompetentnie i w sposób niespełniający wymogów prawa, wytycznych czy bezpieczeństwa strażaków i obywateli.
  3. system kierowania akcjami ratowniczymi w zakresie szkolenia, doskonalenia zawodowego oraz przygotowania dowódców był podatny na destabilizację w momencie zdarzenia wykraczającego poza przeciętną skalę,
  4. nie stworzono taktyki działania ani adekwatnego szkolenia czy wytycznych w kwestii ewakuacji mieszkalnych budynków wysokich,
  5. LFB tolerowała nieskuteczną łączność radiową na miejscu zdarzenia, w szczególności wykorzystanie zestawów słuchawkowych służących do łączności pomiędzy SIS stanowiącymi przyczółek (ang. bridgehead - SIS skoncentrowane najbliżej granicy strefy zagrożenia) a dowódcami, mimo ich wadliwego działania w budynkach wysokich,
  6. stanowisko kierowania nie było w stanie poradzić sobie ze złożonym zdarzeniem, wiążącym się z licznymi zgłoszeniami oraz koordynować pracę ze sztabem akcji.

Wszystkie wymienione obszary znane były z pożaru w Lakanal House. Danny Friedman surowo skrytykował kulturę LFB, w której nieproporcjonalne znaczenie i wartość przypisuje się tradycyjnemu zwalczaniu pożaru czy manualnym czynnościom ratowniczym. Dowódcy awansowani na wyższe stanowiska mieli status sprawnych operacyjnie strażaków, co jednak nie oznaczało ich odpowiedniego przygotowania do roli przełożonych w sferze zdolności planowania czy administrowania w instytucji. Rzadko były to kobiety, osoby o wyższym wykształceniu czy obdarzone „zdolnościami intelektualnymi adekwatnymi do wymaganych szerokich horyzontów myślowych”.

Reprezentowali według adwokata ideały XIX-wiecznych początków zorganizowanej ochrony przeciwpożarowej, kiedy wagę przykładano niemal wyłącznie do ratowania ludzi, a szersza wizja czy strategia ochrony przeciwpożarowej nie miały jeszcze istotnego miejsca w misji instytucji. Przywołał opracowanie byłego strażaka, wykładowcy akademickiego dr. Dave’a Baigenta („Jeszcze jeden ostatni bohater klasy pracującej: kulturowy audyt brytyjskiej straży pożarnej”, 2001), które sugeruje, że w głębi duszy strażacy chcą mieć styczność ze społeczeństwem jedynie wtedy, kiedy są w stanie uratować ludzi. Mogło to właśnie spowodować tunelowe skupienie się na ich ratowaniu zamiast zarządzenia wczesnej ewakuacji.

Kolejnym aspektem było wyszkolenie i styl kierowania. Pełnomocnik zarzucił kierownictwu brak zrozumienia istotnej roli personelu kierowniczego - istoty kluczowych wskaźników kompetencji, zarządzania dokumentacją, wymiany informacji, przekazywania odpowiedzialności czy kontroli jakości. Kierownicy poszczególnych komórek mieli za zadanie skupiać się na swojej pracy zamiast integrować swój obszar kompetencji z całościowo funkcjonującą instytucją. Zwrócił też uwagę na defensywną postawę LFB w dyskusji o potencjalnym wpływie na sposób jej funkcjonowania zinstytucjonalizowanej dyskryminacji pod względem rasy, płci czy niepełnosprawności.

Również kolejny pełnomocnik, prof. Leslie Thomas, podniósł wiele podobnych argumentów krytycznych względem LFB. Przypomniał, że zalecenia biegłego sądowego skierowane do LFB 4 lata po pożarze w Lakanal House nie znalazły dającego się potwierdzić odzwierciedlenia w celach i kierunkach jej działania.

Związek zawodowy FBU reprezentował na posiedzeniu Martin Seaward. Odrzucił podnoszone przez pełnomocników zarzuty dotyczące kultury organizacji. Zaznaczył, że strażacy wykonali swoje powinności zgodnie z otrzymanym wyszkoleniem i procedurami. Nie mieli jednak zapewnionych jednoznacznych wytycznych odnoszących się do zdarzenia o bezprecedensowej skali i przebiegu. Nie byli też odpowiedzialni za stworzenie tej sytuacji, czy to przez proces budowy, czy też renowacji budynku, co wpłynęło zasadniczo na brak wszelkich cech ochronnych w sferze przeciwpożarowej. Wskazał na rolę „licznych lat polityki centralnego rządu, pozwalającego na czerpanie zysków przez wszystkich w przemyśle budowlanym bez względu na bezpieczeństwo”.

W trakcie dochodzenia władze LFB przyznały, że akcje protestacyjne w formacji wpłynęły na zakłócenia we wdrażaniu szkoleń dla kadry dowódczej oraz procedur. Seaward nie zgodził się z tym, nazywając to próbą zrzucenia winy za wieloletnie niedociągnięcia w tym zakresie. Stwierdził, że w jego ocenie przyczyną są cięcia budżetowe i oszczędności. Zgadzając się z odpowiedzialnością, jaką ponosi LFB za działania podjęte w reakcji na zdarzenie, zaprotestował przeciwko obarczaniu służby, w szczególności poszczególnych osób, za katastrofę spowodowaną przez innych. Kończąc, zaapelował o powołanie narodowego podmiotu nadzorującego strategie i wytyczne w działalności ratowniczo-gaśniczej.

Louis Browne, reprezentujący związek zawodowy FOA - Stowarzyszenie Oficerów Pożarnictwa, zaznaczył, że decyzje w noc pożaru podejmowane były w świetle domniemania poprawności istniejących rozwiązań z zakresu ochrony przeciwpożarowej, co okazało się nieprawdą. Renowacja budynku zasadniczo wpłynęła na skuteczność przyjętej zasady stay put, czyli obrony ludzi przed pożarem w ich mieszkaniach.

Przewodniczący dochodzenia, Sir Martin Martin Moore-Bick, w raporcie z pierwszej fazy stwierdził, że decyzja o ewakuacji powinna była zostać podjęta po upływie około godziny od rozpoczęcia pożaru. Louis Browne odniósł się do wymienianych przez ekspertów trudności w przeprowadzeniu takiej ewakuacji: braku systemu komunikacji z mieszkańcami, dynamiki rozwoju pożaru, utraty podziału na strefy pożarowe, rosnącego zadymienia klatki schodowej, trudności w ewakuacji osób niepełnosprawnych.

Żaden z ekspertów nie zasugerował metod postępowania w obliczu tych trudności, poza stwierdzeniem, że należało podjąć taką próbę. Na tej podstawie Browne zaapelował do przewodniczącego o rozważenie możliwości zmiany stosownych zapisów raportu. To spowodowało szczególnie wyartykułowany sprzeciw i krytykę pełnomocnika, prof. Thomasa.

Dym unoszący się nad Grenfell Tower widoczny z oddali / fot. Cbakerbrian / Wikipedia (CC BY-SA 4.0)

Końcowe konkluzje

W imieniu komisarza LFB oświadczenie zamykające wygłosił Stephen Walsh. Przypomniał, że Andy Roe zgodził się z raportem, co podkreślał zarówno w trakcie składania wyjaśnień, jak i poza dochodzeniem. Uznał też konieczność wprowadzenia zmian w LFB, a Walsh omówił zmiany, jakie brygada wprowadziła od czasu pożaru: nowe wytyczne dotyczące zwalczania pożarów w budynkach wysokich, nowe programy szkoleń dla dowódców i funkcjonariuszy stanowisk kierowania. Wprowadzono również zmiany w mechanizmach udostępniania informacji z pionu kontrolno-rozpoznawczego.

BBC zwróciło uwagę na jeszcze jeden aspekt prawny, który stanowił rekomendację prof. Thomasa dla komisji prowadzącej dochodzenie. Jest nim kwestia woli organów publicznych i podmiotów prywatnych do współpracy w dochodzeniach i śledztwach publicznych. Jak podnosi Thomas, w tego typu sprawach występuje „kultura zaprzeczania i defensywność instytucjonalna”, a jej efektem są kłamstwa, manipulacje czy omijanie faktów.

Nawiązał do podejmowanego już w przeszłości projektu ustawy o odpowiedzialności władz publicznych, znanej jako prawo Hillsborough. Nazwa nawiązuje do wydarzeń z 15 kwietnia 1989 r. na stadionie Hillsborough klubu piłkarskiego Sheffield (stratowanych zostało wówczas 97 osób). Ustawa miałaby wprowadzić do prawa koncept zwany obowiązkiem szczerości, nakładany na podmioty mające wpływ na bezpieczeństwo publiczne. Praktyka pokazuje, że w podobnych postępowaniach występuje tendencja do ukrywania faktów. Prawda o przyczynach tragedii w Hilsborough ujawniona została po ponad 25 latach.

Prawo ma nakładać na stronę obowiązek składania na początku dochodzeń „oświadczenia o stanowisku”, zawierającego pełne spojrzenie danego podmiotu na wszelkie okoliczności, zarówno pozytywne, jak i negatywne. Stanowi to w istocie przeniesienie obowiązku mówienia prawdy na zeznających w miejsce prób dociekania jej przez adwokatów.

Za legislacją lobbował między innymi znany polityk Andy Burnham, członek rządu, parlamentu, a obecnie burmistrz miasta Manchester. Pierwsze czytanie odbyło się w 2017 r., jednak wybory w 2019 r. powstrzymały prace, a nowy rząd nie wrócił do sprawy.

Podsumowanie

W sprawie pożaru w Grenfell Tower przeplata się mnóstwo wątków. Dotyczą one ważnych kwestii, jak odpowiedzialność indywidualna i instytucjonalna, system prawny i jego egzekucja praktyczna czy też rola i zadania instytucji kontra ich praktyczna zdolność do ich wypełniania. Jednym z wniosków jest to, że istotna odpowiedzialność wiąże się z obowiązkiem poddawania się audytowi zewnętrznemu, jakakolwiek będzie jego forma i tryb wdrażania. Im poważniejsze skutki wydarzeń, tym bardziej skrupulatna kontrola wszelkich aspektów działalności.

Nasuwa się też pytanie: czy próba przyjęcia perspektywy spoza środowiska strażackiego możliwa jest jedynie po wystąpieniu tragedii, czy też instytucjonalnie straż pożarna (tak w rozumieniu ogólnym, jak i konkretnej instytucji) jest zdolna do zauważania czy też przewidywania tej perspektywy, zanim dojdzie do okoliczności zmuszających do tak skrupulatnej analizy? Wszak to znana zasada uczenia się na błędach, dzięki której rodzaj ludzki trwa, a społeczeństwo usprawnia swe funkcjonowanie w zmieniających się warunkach.

Jako człowiek pokorny, znający swoje niedoskonałości, zmuszony jestem przyznać, że nie znam jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, natomiast tego rodzaju rozważania towarzyszą mi czasem - w szczególności w momentach poznawania detali spraw podobnych do tej. Kolejnym truizmem jest to, aby uczyć się na błędach innych, a swoich nie popełniać dwa razy.

bryg. Szymon Kokot jest zastępcą komendanta powiatowego w KP PSP w Nidzicy

Szymon Kokot Szymon Kokot
do góry