Hazmat i CBRNE, cz. 7 - CBRNE a ratownictwo medyczne

Aspekt medyczny będzie bardzo ważnym elementem taktyki działań ratowniczych podczas zdarzeń CBRNE. Czynniki CBRNE oddziałują negatywnie na organizm człowieka, powodując zagrożenie jego życia i zdrowia - dotyczy to również ratowników. Państwowa Straż Pożarna dysponuje odpowiednim zapleczem sprzętowym oraz specjalistyczną kadrą do takich działań.
Osoby poszkodowane otrzymają pomoc na poziomie kpp, ale też medycznych działań ratowniczych - udzielą im jej funkcjonariusze PSP mający wykształcenie medyczne (określają to „Zasady organizacji ratownictwa medycznego w krajowym systemie ratowniczo-gaśniczym”). Dzięki znajomości specyficznych objawów ratownicy będą mogli wstępnie ustalić przyczynę skażenia u osób poszkodowanych.
Oczywiście najlepszym rozwiązaniem jest potwierdzenie obecności czynnika niebezpiecznego za pomocą sprzętu wykrywczo-pomiarowego oraz zaawansowanych metod analitycznych. Określenie przyczyny wystąpienia stanów nagłych u poszkodowanych pozwoli na szybkie wdrożenie adekwatnego postępowania ratowniczego. Należy wspomnieć, że obecnie zgodnie z zasadami organizacji ratownictwa medycznego w KSRG funkcjonariusz PSP będący ratownikiem medycznym będzie mógł podjąć się medycznych działań ratowniczych.

Czynnik chemiczny

Ekspozycja na substancje chemiczne może zajść, gdy użyte zostaną bojowe środki trujące lub toksyczne środki przemysłowe. Ma ona liczne następstwa zdrowotne -działa toksycznie na mięsień sercowy, płuca, układ nerwowy, nerki, wątrobę, układ krwiotwórczy czy skórę. Substancje chemiczne mogą mieć również działanie kancerogenne, mutagenne, teratogenne, uczulające, mogą też upośledzać działanie układu rozrodczego. W tej części opisane zostanie działanie bojowych środków trujących.

Środki paralityczno-drgawkowe (sarin, soman, tabun, etylosarin, cyklosarin, radziecki VR, VX, nowiczoki) są trwałymi inhibitorami acetylocholinoesterazy. Wiążą się z acetylocholinoesterazą, powodując zahamowanie tego enzymu, co sprawia, że staje się on niezdolny do rozkładu acetylocholiny. Acetylocholina gromadzi się w szczelinie synaptycznej, co prowadzi do nadmiernej stymulacji receptorów muskarynowych i/lub nikotynowych. Objawy zatrucia to zaburzenia świadomości (splątanie, pobudzenie, senność), przyśpieszony oddech, osłabienie siły mięśni oddechowych, zwężone źrenice, zaburzenia widzenia, obficie spocona, blada lub sina skóra, duże ilości wydzieliny w drogach oddechowych, łzawienie, ślinienie, bradykardia.

Środki parzące (iperyt siarkowy, iperyt azotowy, iperyt tlenowy, luizyt, oksym fosgenu) mają działanie żrące. Powodują uszkodzenie tkanek, oparzenia chemiczne skóry (bolesność, pieczenie, zaczerwienie, pęcherze, zmiany martwicze), błoń śluzowych oraz oczu (pieczenie, łzawienie, bolesność, utratę wzorku), ostrą niewydolność oddechową w przebiegu obrzęku dróg oddechowych, skurczu oskrzeli i toksycznego obrzęku płuc (duszność, kaszel, przyśpieszony i płytki oddech, odpluwanie pienistej plwociny podbarwionej krwią, ból w klatce piersiowej, stridor, świsty lub rzężenia nad polami płucnymi). Mogą wystąpić zaburzenia świadomości oraz dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty oraz biegunka). Luizyt jest związkiem arsenoorganicznym, blokuje lub zaburza działanie wielu enzymów, powoduje uszkodzenie naczyń i wystąpienie zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Działanie toksyczne może wystąpić od kliku do kilkunastu godzin od momentu narażenia.

Środki uszkadzające płuca (chlor, fosgen, chloropikryna) mają działanie drażniące i żrące. Powodują przede wszystkim uszkodzenie dróg oddechowych - oparzenia chemiczne dróg oddechowych i następstwa takie jak w przypadku środków parzących.  Dodatkowo mogą wystąpić oparzenia chemiczne oczu oraz skóry. Możliwe są także zaburzenia świadomości. Podczas zatrucia fosgenem może wystąpić okres utajenia.

Środki ogólnotrujące (cyjanowodór, chlorocyjan) powodują zablokowanie oddychania na poziomie komórkowym, co prowadzi do niedotlenienia organizmu. Krytycznymi narządami są mięsień sercowy oraz mózg. Objawy zatrucia to zaburzenia świadomości, duszność, bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty, osłabienie, nadmiernie różowy (czerwony) lub siny kolor skóry.

Środki drażniące łzawiące (chloroacetofenon, czyli CN, 2-chlorobenzylidenomalononitryl - CS, dibenzoksazepina - CR, kapsaicyna - OC) powodują podrażnienie oczu, układu oddechowego oraz skóry, a środki drażniące wymiotne - podrażnienie oczu (pieczenie, łzawienie, zaburzenia widzenia), skóry (zaczerwienie, świąd, pieczenie, wysypka), układu oddechowego (ból i pieczenie gardła, kichanie, kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej), układu pokarmowego (nudności i wymioty, biegunka, bóle brzucha).

Środki psychoaktywne (fentanyl i jego pochodne, 3-Chinuklidynobenzylan, czyli BZ, LSD, meskalina) charakteryzują się różnymi mechanizmami działania. Fentanyl i jego pochodne powodują pobudzenie receptorów opioidowych. Występują wówczas takie objawy, jak senność, śpiączka, zwolniony oddech oraz tętno, bezdech, spadek ciśnienia tętniczego krwi, blada i chłodna skóra, zwężone źrenice, nudności i wymioty, może wystąpić skurcz oskrzeli oraz hipotermia. 3-Chinuklidynobenzylan powoduje blokowanie działanie acetylocholiny na receptory muskarynowe i nikotynowe. Skutkuje to pobudzeniem, halucynacjami, drgawkami, przyśpieszonym oddechem i tętnem, wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, skóra robi się czerwona, sucha i gorąca, źrenice są poszerzone, występują zaburzenia widzenia. LSD i meskalina powodują pobudzenie współczulnego układu nerwowego, co objawia się pobudzeniem, halucynacjami, nieadekwatnym zachowaniem, przyśpieszonym oddechem i tętnem, wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, bladą, spoconą i gorącą skórą, nudnościami i wymiotami oraz biegunką.

Środki pomocnicze to herbicydy, mikstury cuchnące, dymy maskujące, napalm oraz amunicja zapalająca. Herbicydy powodują podrażnienie dróg oddechowych, skóry oraz oczu, zburzenia jelitowo-żołądkowe krwotoczne, mają działanie kardiotoksyczne, hepatotoksyczne, kancerogenne i teratogenne. Mikstury cuchnące powodują podrażnienie dróg oddechowych, skóry oraz oczu dymy maskujące zaś - podrażnienie i oparzenie chemiczne dróg oddechowych, skóry oraz oczu, mają działanie nefrotoksyczne, hepatotoksyczne i kardiotoksyczne. Napalm powoduje oparzenia termiczne skóry i dróg oddechowych oraz zatrucie toksycznymi produktami spalania. Amunicja zapalająca natomiast - wystąpienie oparzeń termicznych i chemicznych dróg oddechowych, skóry oraz oczu, ma działanie nefrotoksyczne, hepatotoksyczne i kardiotoksyczne. 

Czynnik biologiczny

O narażeniu na czynnik biologiczny mówimy, gdy doszło do użycia bakterii, wirusów oraz toksyn.

Syndrom prodromalny dotyczy większości patogenów. U osób poszkodowanych występuje gorączka, dreszcze, bóle mięśni i stawów, ból głowy, osłabienie, dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Syndrom gorączkowy (bruceloza, gorączka Q, toksyna rycynowa) charakteryzuje się stanem podgorączkowym oraz wysoką gorączką o charakterze falowym. Syndrom oddechowy (wąglik, tularemia, bruceloza, nosacizna, melioidoza, dżuma, gorączka Q, ospa prawdziwa, toksyna zgorzeli gazowej, toksyna rycynowa, enterotoksyna gronkowca B, mykotoksyny) to kaszel, duszności, przyśpieszony, płytki i nieregularny oddech, ból w klatce piersiowej, odpluwanie plwociny oraz ostra niewydolność oddechowa - najczęściej w przebiegu zapalenia płuc.

Syndrom neurologiczny ośrodkowy (wirusowe zapalenia mózgu, dur plamisty) wiąże się z bólem głowy i szyi, zaburzeniami świadomości, zaburzeniami połykania, objawy oponowe są dodatnie. Dochodzi do zapalenia mózgu i/lub opon rdzeniowo-mózgowych. Syndrom neurologiczny obwodowy (toksyna botulinowa, saksytoksyna) to porażenie nerwów czaszkowych oraz mięśni oddechowych, zaburzenia widzenia i mowy, paraliż, niewydolność oddechowa.

Syndrom żołądkowo-jelitowy (wąglik, tularemia, cholera, toksyna zgorzeli gazowej, enterotoksyna gronkowca B, mykotoksyny) charakteryzuje się wymiotami, biegunką oraz kurczowymi bólami brzucha. Syndrom żołądkowo-jelitowy krwotoczny (gorączki krwotoczne, dur brzuszny, czerwonka bakteryjna, dur plamisty, enterokrwotoczny szczep pałeczki okrężnicy) łączy się wymiotami i biegunką z domieszką krwi. Syndrom krwotoczny (gorączki krwotoczne, mykotoksyny) to krwawienia zewnętrzne i wewnętrzne, siniaki, nieblednąca wysypka.

Syndrom skórny zaś (wąglik, tularemia, nosacizna, dur plamisty, ospa prawdziwa, toksyna zgorzeli gazowej, mykotoksyny) wiąże się z wysypką, zmianami skórnymi, owrzodzeniami oraz zmianami martwiczymi. Syndrom limfatyczny (dżuma, melioidoza) to z kolei zapalenie węzłów chłonnych oraz tzw. dymienice (powiększone, zaczerwienione i ucieplone węzły chłonne).

Syndrom septyczny z wstrząsem septycznym występuje najczęściej podczas nosacizny, melioidozy, dżumy, tularemii. Może pojawić się także w przypadku innych patogenów, głównie bakteryjnych. Występują zaburzenia świadomości, przyśpieszony oddech oraz tętno, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, skąpomocz, temperatura ciała powyżej 38,3°C lub poniżej 36,0°C. 

Czynnik radiacyjny/nuklearny

Ekspozycja na skażenie promieniotwórcze oraz promieniowanie jonizujące jest spowodowana użyciem urządzenia rozpraszającego materiał promieniotwórczy, urządzenia eksponującego tylko na promieniowanie jonizujące, wybuchem jądrowym lub termojądrowym. Promieniowanie jonizujące powoduje uszkodzenie komórki (głównie DNA). Czynniki mające wpływ na efekt napromienienia organizmu człowieka to dawka pochłonięta, rodzaj promieniowania, napromieniowanie całego ciała lub tylko jego części, wielkość napromieniowanego obszaru ciała, radiowrażliwość danej tkanki lub narządu, rodzaj skażenia (zewnętrzne, wewnętrzne), rozkład dawki w czasie, rodzaj promieniowania, wiek i stan zdrowia.

Skutki stochastyczne spowodowane są pochłonięciem dawki ok. 0,5-1 Sv. Wynikają ze zmian w strukturze komórki, powodując zwiększone ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych i negatywnych skutków genetycznych. Im mniejsza dawka, tym mniejsze prawdopodobieństwo ich wystąpienia.

Skutki deterministyczne spowodowane są pochłonięciem dawki powyżej 1 Sv. Występują zazwyczaj po krótkim czasie od ekspozycji, powodując ostry zespół popromienny, oparzenia jonizujące lub uszkodzenie narządów. Im większa dawka, tym skutki są cięższe i tym wcześniej pojawią się objawy. Radioizotopy kumulują się w kościach, mięśniach, mózgowiu, szpiku kostnym, wątrobie, trzustce, nerkach, tarczycy, jajnikach, śliniankach.

Skutki wybuchu nuklearnego to obrażenia powybuchowe, oparzenia termiczne i jonizujące, skażenie zewnętrzne i wewnętrzne, ostry zespół popromienny.

Zespół szpikowy spowodowany jest pochłonięciem dawki 0,7-6 Sv. Polega na uszkodzeniu układu krwiotwórczego. Dochodzi do zaburzeń krzepnięcia oraz upośledzenia funkcji układu odpornościowego.

Zespól żołądkowo-jelitowy występuje po pochłonięciu dawki 4-8 Sv. Polega na uszkodzeniu śluzówki układu pokarmowego, martwicy oraz owrzodzeniu ścian jelita, krwawieniu wewnętrznym, odwodnieniu, zaburzeniach wodno-elektrolitowych, wstrząsie septycznym.

Zespół mózgowo-naczyniowy spowodowany jest pochłonięciem dawki 8-50 Sv. Wiąże się z uszkodzenie tkanki mózgowej, śródbłonka naczyń oraz płuc. Dochodzi do obrzęku mózgu ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, niewydolności wielonarządowej oraz wstrząsu.

Pochłonięcie miejscowej dawki 8-30 Sv powoduje ostry zespół skórny, choć może on również wystąpić przy napromieniowaniu całego ciała. Polega na uszkodzeniu komórek skóry. W fazie zwiastunowej (kilka, kilkanaście godzin od ekspozycji) występuje pieczenie, swędzenie, obrzęk, bolesność. Faza latencji (bezobjawowa) trwa od kilku dni do kilku tygodni. W fazie ostrej choroby pojawiają się pęcherze, rany, owrzodzenia, nadżerki, zmiany martwicze.

Pochłonięcie dawki 1-2 Sv skutkuje wymiotami (dwie godziny od ekspozycji) i nieznacznym bólem głowy. Faza latencji trwa ok. 30 dni. W fazie ostrej choroby dochodzi do niewielkiego uszkodzenia szpiku kostnego. Śmiertelność wynosi 0%. Pochłonięcie dawki 2-4 Sv powoduje wystąpienie wymiotów (1-2 godz. od ekspozycji), łagodny ból głowy, stan podgorączkowy, umiarkowaną depilację. Faza latencji trwa ok. 18-28 dni. W fazie ostrej choroby dochodzi do umiarkowanego uszkodzenia szpiku kostnego. Śmiertelność wynosi ok. 0-50%.

Pochłonięcie dawki 4-6 Sv pociąga za sobą wystąpienie wymiotów (poniżej jednej godziny od ekspozycji), łagodną biegunkę (3-8 godzin od ekspozycji), umiarkowany ból głowy (4-24 godzin od ekspozycji), stan podgorączkowy (1-2 godz. od ekspozycji) i umiarkowaną depilację. Faza latencji trwa ok. 8-18 dni. W fazie ostrej choroby dochodzi do poważnego uszkodzenia szpiku kostnego oraz niewielkiego uszkodzenia układu pokarmowego. Śmiertelność wynosi ok. 20-70%.

 Pochłonięcie dawki 6-8 Sv powoduje wystąpienie wymiotów (poniżej 30 min od ekspozycji), silną biegunkę (1-3 godz. od ekspozycji), silny ból głowy (3-4 godz. od ekspozycji), wysoką gorączkę (poniżej godziny od ekspozycji), zaburzenia świadomości, pełną depilację. Faza latencji trwa do 7 dni. W fazie ostrej choroby powoduje poważne uszkodzenie układu pokarmowego. Śmiertelność wynosi 50-100%.

Pochłonięcie dawki pow. 8 Sv powoduje wystąpienie wymiotów (poniżej 30 min od ekspozycji), silną biegunkę (do jednej godziny od ekspozycji), silny ból głowy (1-2 godz. od ekspozycji), wysoką gorączkę (do jednej godziny od ekspozycji), zaburzenia świadomości, pełną depilację. Faza latencji trwa do 3 dni. W fazie ostrej choroby dochodzi do poważnego uszkodzenia tkanki nerwowej, naczyń oraz płuc. Śmiertelność sięga 100%. 

Czynnik wybuchowy

Narażenie na czynnik wybuchowy powoduje wystąpienie szeregu stanów nagłych. Związane jest to z mechanizmem oddziaływania skutków wybuchu na organizm człowieka. Obrażenia pierwszorzędowe powoduje powietrzna fala uderzeniowa, która jest falą nadciśnienia i podciśnienia. Następuje wówczas wzajemne przesunięcie narządów oraz rozerwanie ich struktury przez ściskanie oraz rozciąganie tkanek. Dochodzi do odkształcenia i ruchu powłok ciała. Występuje odma opłucnowa, krwiak opłucnej, tamponada osierdzia, niewydolność mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, krwawienia wewnętrzne, amputacje urazowe, obrażenia oczu i objawy wstrząśnienia mózgu. Pęknięcie błony bębenkowej wskazuje na wystąpienie znacznych obrażeń ciała, które mogą mieć utajony przebieg.

Obrażenia drugorzędowe spowodowane są odłamkami, które przemieszczają się z dużą prędkością przez falę uderzeniową. Powodują one obrażenia penetrujące o charakterze mnogich, wielokanałowych ran postrzałowych, najczęściej ślepych, będące przyczyną masywnych krwawień zewnętrznych oraz wewnętrznych. Występują także amputacje urazowe oraz złamania.

Obrażenia trzeciorzędowe występują w wyniku przemieszczenia ciała ludzkiego przez falę uderzeniową i następnie uderzenia przez nie o inne przeszkody oraz przedmioty. Występują wówczas obrażenia tępe głowy, kręgosłupa oraz kończyn. Istnieje duże ryzyko obrażeń wewnętrznych.

Obrażenia czwartorzędowe spowodowane są ekspozycją na wysoką temperaturę oraz toksyczne produkty wybuchu i spalania. To oparzenia termiczne skóry i dróg oddechowych oraz zatrucie wziewne substancjami toksycznymi. Oparzenie dróg oddechowych może być przyczyną obrzęku, który spowoduje niedrożność dróg oddechowych.

Obrażenia pięciorzędowe spowodowane są czynnikiem chemicznym, biologicznym lub promieniotwórczym. Zalicza się do nich objawy zatrucia, zakażenia i napromieniowania. 

Postępowanie ratownicze

Rozwiązania dotyczące taktyki udzielania medycznych działań ratowniczych:

• Identyfikacja czynnika niebezpiecznego (symptomy miejsca zdarzenia, objawy osób poszkodowanych, sprzęt wykrywczo-pomiarowy), aby zaplanować medyczne działania ratownicze.
• Ewakuacja ze strefy niebezpiecznej z rozważeniem krytycznych interwencji ratujących życie.
• Dekontaminacja wstępna polegająca na usunięciu skażonej odzieży, przetarciu lub spłukaniu odsłoniętych i narażonych części ciała poszkodowanego, osuszeniu i wykonaniu wielowarstwowej termoizolacji. Należy również wdrożyć krytyczne procedury ratujące życie (np. kontrola masywnych krwawień zewnętrznych, udrożnienie dróg oddechowych, podaż odtrutek, wdrożenie tlenoterapii biernej lub czynnej) przed wykonaniem dekontaminacji lub prowadzić je w tym samym czasie (np. resuscytacja krążeniowo-oddechowa). Dalsze czynności ratownicze należy wykonywać w środkach ochrony indywidualnej adekwatnych do zagrożenia. Poszkodowany obligatoryjnie powinien zostać poddany dekontaminacji właściwej.
• Wdrożenie czynności ratowniczych adekwatnych do stanu osób poszkodowanych:
• czynnik chemiczny - podaż specyficznych odtrutek oraz leczenie objawowe;
• czynnik biologiczny - leczenie objawowe, reżim sanitarny, kwarantanna (odizolowanie poszkodowanych potencjalnie zakażonych); postępowanie specjalistyczne obejmuje podaż antybiotyków, leków przeciwwirusowych i antytoksyn, stosuje się także szczepienia ochronne;
• czynnik radiacyjny/nuklearny - leczenie objawowe, zaopatrzenie obrażeń powybuchowych; postępowanie specjalistyczne w przypadku wystąpienia skażenia wewnętrznego radioizotopami obejmuje płukanie jamy nosowo-gardłowej, przewodów słuchowych, odbytu, żołądka czy płuc; podaje się środki wymiotne oraz przeczyszczające; wdrażane jest także postępowanie lecznicze polegające na hamowaniu wchłaniania, blokadzie gromadzenia w narządach docelowych, chelatowaniu, rozcieńczeniu radioizotopów i pobudzeniu diurezy oraz alkalizacji moczu i tworzeniu nietoksycznych związków; stosuje się również stymulacje rozwoju i przeszczep komórek macierzystych, przeszczepy skóry oraz profilaktykę zakażeń;
• czynnik wybuchowy - zaopatrzenie obrażeń ciała oraz wdrożenie postępowania ratowniczego wobec narażenia na czynnik chemiczny, biologiczny lub promieniotwórczy.
• W przypadku resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy pamiętać, że zatrucia stanowią jedną z odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.
• Podczas zdarzeń z dużą liczbą poszkodowanych należy stosować zmodyfikowane systemy segregacyjne np. zmodyfikowany system SIEVE.

Literatura dostępna u autora