O zaleceniach, które odwracają uwagę

Kategoria: Za granicą

Jedno z praw logiki [1] mówi: „Z dwóch zdań sprzecznych wynika każde inne zdanie” – na podstawie fałszywych przesłanek można wyciągnąć dowolne wnioski, które tylko przypadkowo będą prawidłowe. Tak stało się w zaleceniach rządowej komisji ds. pożaru wieżowca Grenfell w Londynie.

Zacytujmy przewodniczącego komisji:

Niektórzy z głównych współuczestników sugerowali, że powinienem wydać zalecenia dotyczące innych spraw, w tym zmian do Regulatory Reform (Fire Safety) Order 2005, aby zagwarantować zastosowanie w zewnętrznych ścianach budynków mieszkalnych oraz badań i certyfikacji materiałów budowlanych [bezpiecznych]. Pomimo iż wszystkie mają potencjalne znaczenie, żadne z nich nie zostało zbadane w trakcie pierwszej części i dlatego nie może być przedmiotem [wniosków i zaleceń] w niniejszym raporcie [2].

Niestety, z prac komisji wynika, że działała w sposób celowy, a pominięcie najistotniejszych przyczyn śmierci ofiar pożaru stanowiło założenie logiczne jej prac, by nie pozostawać w sprzeczności sama z sobą, skoro założono sprzeczność z prawdą jako cel działania. Komisja w pierwszej części raportu ograniczyła się do zbadania przebiegu wydarzeń z nocy 14 czerwca 2017 r., w tym przyczyn pożaru, jego rozwoju oraz reakcji służb ratowniczych, w szczególności czynności podjętych przez Londyńską Straż Pożarną (LSP) – piętnując je jako nieskoordynowane, niewystarczające i niefachowe, a jednocześnie niedwuznacznie wskazując, że winę za wszystko ponosi dowodząca akcją. Za sprawą tego angielska prasa codzienna publikuje zdjęcia winnej na pierwszych stronach. Ta z początkiem roku odchodzi ze służby w odium winnej śmierci 72 ludzi.

A przecież w istocie komisja ma pretensje, że straż pożarna nie ugasiła czegoś o sile małego wulkanu i nie wyprowadziła z jego rozgrzanych czeluści ludzi, czyli że nie umie zmieniać praw fizyki. Za to nie odpowiada, co niechcący między wierszami przyznaje jej przewodniczący, na pytanie zasadnicze: jak to się stało, że wulkan gotowy do wybuchu postawiono ludzkimi rękoma i że ktoś do niego wpuścił setki osób, w tym część na pewną śmierć, a resztę na traumę do końca życia.

Zgodnie z logiką wszelkich raportów komisja podała zalecenia. Są one interesujące jako czynnik postrzegania zawodu strażaka przez osoby z zewnątrz. Część z nich brzmi jak oczekiwanie cudu. Część zaś jest naprawdę trafna i godna uwagi. Zupełnie jak w twierdzeniu Jana Dunsa Szkota. Tylko, niestety, to nie są żarty.

 

Zalecenie wymiany izolacji cieplnej

Komisja sporządziła podrozdział raportu pt. „Zastosowanie materiałów palnych”, w którym stwierdziła, iż zastosowanie materiałów palnych w postaci okładziny zewnętrznej w budynku Grenfell Tower było przyczyną tak szybkiego rozprzestrzenienia się ognia. Od czasu tragicznego pożaru pozyskano informacje, że materiały podobne do tych zastosowanych w Grenfell Tower są zamontowane na ponad 400 wysokich budynkach w całej Wielkiej Brytanii. Usunięcie palnych materiałów i zastąpienie ich materiałami o ograniczonej palności jest konieczne i należy to wykonać tak szybko, jak to możliwe – tak komisja zaleca. Tylko jak to się stało, że je zastosowano? I kto za to zapłaci?...

Zatem komisja z pewnością wie, że zgodnie z angielskim prawem powyżej 18. metra nie powinno się używać materiałów palnych do izolacji ścian zewnętrznych budynków. Ten 18. metr, gdzie indziej w krajach anglosaskich nazywany jest „wysokością, do której strażacy są w stanie prowadzić akcję gaśniczą”. Gdzieniegdzie jest to 25. metr, czyli wysokość rozstawionej drabiny mechanicznej 30 m, stojącej w  pewnym oddaleniu od budynku. I to jest wysokość, od której komisja powinna przestać rozpatrywać winę strażaków, a zacząć oceniać ich fizyczną niemożność działania.

 

Strażacy mają wiedzieć wszystko, a komisja podpowiada, skąd

Jednym z pierwszych poruszonych tematów jest wiedza funkcjonariuszy straży pożarnej na temat reakcji palnej okładziny na ogień w budynkach wysokościowych. W raporcie można przeczytać, że starsi oficerowie LSP byli świadomi niebezpieczeństw związanych z pożarami wieżowców, co ogólnie, odpowiada prawdzie. Jednak większość strażaków, zwłaszcza tych z niższym stopniem służbowym, nie była świadoma i nie została przeszkolona w tym zakresie. Ponadto komisja informuje, że LSP nie została powiadomiona o zastosowaniu palnych okładzin podczas modernizacji budynku. To skąd kadra oficerska miała to wiedzieć?

Jak widzimy, jest tu zbieżność dwóch kwestii. Pierwsza to niewiedza ogólna strażaków o tym, jak gasić pożary w budynkach wysokościowych. Druga to niepoinformowanie strażaków o zastosowaniu palnych okładzin na budynku.

Już w tym miejscu komisja powinna dojść do wniosku, że skoro strażacy nie wiedzieli, z czym mają do czynienia, to i przygotowani za to być nie mogli. Bo wiedzieli, że pożar w budynku wysokościowym nie ma angielskiego prawa wyjść z płonącego pomieszczenia. Można jednak powiedzieć więcej – nawet gdyby wiedzieli, że izolacja jest palna, to nijak nie byliby w stanie przygotować się do jej gaszenia na wysokości przekraczającej możliwość podawania wody. Po prostu tak źle zaizolowany budynek nie powinien być dopuszczony do użytkowania, gdyż w razie pożaru zmieniłby się w płonącą pochodnię, co zresztą się stało.

Zaleceniem komisji jest, aby właściciel i zarządca każdego budynku wysokościowego był zobowiązany do dostarczenia miejscowej jednostce straży pożarnej informacji o zastosowanych materiałach na ścianach zewnętrznych budynku, jak również o zmianach w tym zakresie. Komisja jednak nie wyjaśnia, jak to możliwe, by właściciel budynku przyznał się, do zastosowania okładziny ścian niegodnej z przepisami. I co strażacy mają z tą wiedzą zrobić? W razie pożaru zakląć ogień?

 

Strażacy nie zastosowali własnych przepisów

Komisja przeanalizowała aspekt wywiązania się straży pożarnej z obowiązków wynikających z aktu prawnego pt. „Fire and Rescue Services Act 2004”. Oprócz podstawowych obowiązków formacji, czyli walki z pożarami oraz ochrony życia i mienia w razie wystąpienia pożaru, LSP jest zobowiązana m.in. do zapewnienia odpowiednich sił i środków, przeszkolenia funkcjonariuszy i uzyskania informacji potrzebnych do realizacji podstawowych zadań. Straż pożarna odniosła się do tego zagadnienia i zajmuje stanowisko, że przedstawiciele formacji wizytowali ów budynek zgodnie z obowiązującymi normami. Komisja jednak uważa, że strażacy, którzy dokonali inspekcji, nie zostali odpowiednio przeszkoleni do jej przeprowadzenia. Przewodniczący rekomenduje, by strażacy lustrowali budynek zgodnie z obowiązującymi normami, ale weryfikowali stan obiektu, tak żeby w pełni odzwierciedlał zasady ujęte w dokumencie z 2014 r. o ogólnej ocenie ryzyka w budynkach wysokościowych, za którego przestrzeganie strażacy nie odpowiadają,.  

Jak widać, właśnie runęła w gruzy twarda zasada, by strażacy w krajach anglosaskich ograniczali się w swoich działaniach wyłącznie do akcji ratowniczych. Komisja chciałaby, żeby strażacy wizytujący budynki mieli wiedzę specjalistyczną znacznie przekraczającą zagadnienia samej tylko walki czynnej z pożarem. Czyżby miało dojść do powołania w strażach pożarnych w Anglii służby identycznej ze służbą kontrolno-rozpoznawczą, jaka istnieje w Państwowej Straży Pożarnej? A czy otrzyma ona prawo wydawania decyzji administracyjnych?... Bo jeśli nie, to cała wiedza strażacka będzie miała wymiar wyłącznie kasandryczny.

 

Strażacy nie dysponowali planem budynku

Kolejny punkt to dostęp strażaków do planów budynku Grenfell, a raczej jego brak przez długi czas od wystąpienia pożaru. Zaleceniem komisji jest obowiązkowe dostarczenie lokalnym służbom przez właścicieli i zarządców budynków wysokościowych aktualnych planów obiektu. Ponadto zalecono wyposażenie budynku w skrzynkę informacyjną, zawierającą kopię aktualnych planów nieruchomości.

To zalecenie jest ze wszech miar słuszne. Należy jednak stwierdzić, że nawet gdyby strażacy mieli te plany, to na przebieg akcji nie miałyby żadnego wpływu. Pożar gwałtownie rozwijał się zarówno na zewnątrz, jak i wewnątrz budynku – szybciej, niż idzie sprawny fizycznie człowiek.

 

Brak porozumienia dowódcy akcji i dyspozytora

Szereg zaleceń komisji odnosi się do komunikacji pomiędzy dowódcą akcji ratowniczo-gaśniczej a operatorami numeru alarmowego. LSP powinna zweryfikować aktualne zasady komunikacji wyżej wymienionych oraz przeszkolić oficerów, potencjalnych dowódców i operatorów numeru alarmowego w tym zakresie. Uwagi i zalecenia komisja skierowała również do obsługi numeru alarmowego. Wskazała mianowicie, iż należy zmienić zasady obsługi połączeń alarmowych, tak aby rozróżniać połączenia osób potrzebujących natychmiastowej pomocy od połączeń osób potrzebujących porady. Zaznaczono również, że służby ratownicze powinny opracować zasady postępowania w razie wystąpienia zdarzenia z dużą liczbą zgłoszeń jednocześnie.

Trudno tu o inny wniosek niż taki, że żaden z członków komisji nie był nigdy świadkiem zdarzenia o podobnych rozmiarach i nie wie, jak ogromne zamieszanie mu towarzyszy. Podłożem tego zalecenia jest fakt, że na telefon alarmowy dodzwaniali się uwięzieni mieszkańcy budynku, pytający, co mają robić, bo ogień zagraża ich życiu. Komisja życzy sobie, by na przyszłość przekierowywać je do innych osób, które udzielą im porady… To bardzo urzędowe zalecenie. Bardzo.

 

Złe dowództwo

Komisja oceniła, iż dowódcy nie panowali nad podległymi siłami w wystarczającym stopniu i nie wykorzystywali tych zasobów w stopniu efektywnym. Zamieszanie na miejscu prowadzonych działań spowodowane było podejmowaniem przez strażaków działań z własnej inicjatywy. W wielu przypadkach niewykonanie rozkazu wiązało się z tym, że strażacy natrafiali na osoby potrzebujące pomocy i odstępowali od wykonania rozkazu właśnie na ich rzecz. Zalecono opracowanie sposobów lepszego wykorzystania sił i środków oraz przeprowadzenia szkolenia w tym zakresie.

I znów komisja jest przekonana, że wydając zalecenie, spowoduje, że wszyscy nauczą się sobie radzić ze zdarzeniem niemożliwym do opanowania. Zdarzenie o takiej skali nie powinno mieć miejsca, gdyż jego opanowanie przekracza możliwości jakiejkolwiek organizacji. Tak powinien brzmieć zasadniczy wniosek komisji.

 

Problemy z łącznością na miejscu akcji

Poprawić należy również komunikację pomiędzy dowódcą a ratownikami docierającymi do miejsca zagrożenia. Tego feralnego dnia zawiodła również technika. Sprzęt był zawodny, a w niektórych przypadkach w ogóle nie zadziałał. Komisja zaleca podjęcie pilnych działań w celu pozyskania sprzętu, który umożliwi strażakom skuteczną komunikację.

Zatem również w Anglii występuje znany wszystkim problem – radiostacje w warunkach pożarów wewnątrz żelazobetonowych klatek nie chcą działać.

 

Ewakuować ludzi z mieszkań, czy nie ewakuować?

Niezbędne jest opracowanie przez rząd brytyjski wytycznych dotyczących przeprowadzania częściowej lub całkowitej ewakuacji wysokościowego budynku zamieszkania zbiorowego (w polskiej nomenklaturze – wielorodzinnego), w tym dotyczących ochrony przeciwpożarowej dróg ewakuacyjnych, jak również procedur ewakuacji osób z niepełnosprawnościami. Służby ratownicze opracują taktykę częściowej lub całkowitej ewakuacji budynków wysokościowych oraz przeprowadzą szkolenie w tym zakresie. Właściciel i zarządca każdego wieżowca zobowiązany będzie do sporządzania i regularnego przeglądu planów ewakuacyjnych, z zaznaczeniem, że ich kopie należy dostarczyć w formie elektronicznej i papierowej do miejscowej jednostki straży pożarnej oraz umieścić w skrzynce informacyjnej na terenie obiektu. Zaleca się wyposażenie istniejących wysokościowych budynków zamieszkania zbiorowego (i zaplanowanie w nowo projektowanych) w dźwiękowy system ostrzegawczy, który umożliwi zasygnalizowanie konieczności ewakuacji dla całego lub części budynku. Właściciel i zarządca obiektu zobowiązani są do przygotowania indywidualnych planów ewakuacji dla osób niezdolnych w pełni do samodzielnego poruszania się. Ponadto wyżej wymienieni są zobowiązani do sporządzenia informacji o tych osobach i umieszczenia jej w skrzynce informacyjnej. Służby ratownicze powinny być wyposażone w maski przeciwdymowe dla ewakuowanych, aby skutecznie ewakuować przez wypełnione dymem drogi ewakuacyjne (w 2018 r. zakupiono za około 90 tys. funtów brytyjskich 650 takich masek dla straży pożarnej).

Zalecenia te tylko pozornie są właściwe. Otóż brytyjskie prawo bardzo dobrze określa, jak powinny być zabezpieczone drogi ewakuacyjne, a mieszkania czyni minitwierdzami, mającymi wytrzymać czas trwania pożaru. Przepisy te zawiodły w Grenfell Tower pod każdym względem, gdyż nie przestrzegano ich na etapie remontu i nie dopilnowano na etapie odbioru.

Przygotowanie planów do ewakuacji tak szczegółowych, jak to sobie życzy Komisja, jest nierealne, a nawet może wprowadzać w błąd, zwłaszcza w budynkach mieszkalnych. Ktoś się przyprowadzi, ktoś obłożnie rozchoruje, ktoś wyprowadzi. A strażacy będą szukali nie tam, gdzie trzeba, bo informacjom z planów będą wierzyć.

 m Grenfell Tower 29241837028

Wreszcie trochę o budynku

Inne zalecenia dotyczyły spraw technicznych w budynku, takich jak sprawność działania wind, drzwi przeciwpożarowych i ich samozamykaczy. Kiepsko oznakowane kondygnacje powodowały kłopoty z orientacją strażaków na którym piętrze prowadzą aktualnie działania. Okazało się, że instrukcja przeciwpożarowa, sporządzona w języku angielskim, umieszczona w budynku stojącym w stolicy Anglii, dla wielu mieszkańców budynku była nic nieznaczącym elementem wiszącym na ścianie w holu, gdyż nie tylko nie znali angielskiego, ale, czego komisja nie zauważyła, nie rozumieli wymowy piktogramów. Dlatego też komisja zaleca, aby właściciel i zarządca budynku byli zobowiązani do dostarczenia instrukcji bezpieczeństwa pożarowego (w tym instrukcji ewakuacji) w formie, w jakiej mieszkańcy będą mogli ją zrozumieć.

 

To zalecenie tylko pozornie jest właściwe. Kupując dziś dowolne urządzenie, mamy problem ze znalezieniem w nim instrukcji w języku polskim, ze względu na nadmiar języków. Tymczasem ludzie zginęli w budynku nie z powodu nieczytelności instrukcji przeciwpożarowej, i nie dlatego, że nie umieli czytać pisma obrazkowego, lecz z dwóch innych przyczyn, które nie powinny wystąpić: wchodzenia intensywnego pożaru przez okna mieszkań do ich wnętrz oraz obecność na jedynej drodze ewakuacyjnej dymu i ognia. Również przez to, że ci, co uciekali z pożaru bez oglądania się na instrukcje, zostawiali za sobą otwarte drzwi, wypuszczając go na klatkę schodową.

 

Brak komunikacji różnych służb

Komisja zaznaczyła, że niepokojący jest brak koordynacji między służbami ratunkowymi wspólnych działań i brak przepływu informacji pomiędzy nimi. Obszary, które należy poprawić, to zmiana wspólnych procedur, tak by każda służba przekazywała informację o poważnym zdarzeniu pozostałym służbom. Istotne jest również sprawdzenie zgodności systemów, na których pracują służby, w celu umożliwienia wzajemnego odczytywania komunikatów.

Jak widać, komisja zarysowuje w tym zaleceniu zręby angielskiego KSRG.

 

A na koniec to, co powinno być na początku

Podczas prac nad raportem pojawiły się głosy o zaleceniu instalacji urządzeń tryskaczowych we wszystkich wysokich budynkach wielorodzinnych. Wskazano, że tryskacze odgrywają ważną rolę wśród zabezpieczeń przeciwpożarowych, ponieważ jednak nie było to tematem badań w pierwszej części raportu, nie zostało wydane zalecenie w tej kwestii.

Niech za podsumowanie działań komisji posłużą zdania fachowców z Niemiec, wyrażone głosami władz dwóch niemieckich stowarzyszeń na rzecz ochrony przeciwpożarowej: vfdb i DFV.

Trudno uwierzyć, że można dojść do takiego wniosku, biorąc pod uwagę wady konstrukcyjne budynku [3] – skomentowała raport wiceprezes vfdb dr Anja Hofmann-Böllinghaus. Prezydent DFV Hartmut Ziebs powiedział zaś: Nasza pełna solidarność odnosi się do strażaków w Londynie. (…) Oczywiście dopuszczalne jest również krytykowanie działań straży pożarnej, aby w razie potrzeby wyciągać wnioski dotyczące przyszłych działań. Tutaj jednak można odnieść wrażenie, że chce się odwrócić uwagę od prawdziwych błędów i winy strasznego nieszczęścia [4].

Nic dodać, nic ująć.

 

st. bryg. Paweł Rochala jest doradcą komendanta głównego PSP,
mł. kpt. Renata Golly pełni służbę w KG PSP
fot. ChiralJon i Loz Pycock (CC BY-SA 2.0)

 

grudzień 2019

 

 

 

Przypisy

[1] Sformułował je pod koniec XIII w. Jan Duns Szkot, wykładowca uniwersytetów w Oksfordzie i Cambridge.

[2] Grenfell Tower Inquiry: Phase 1 Report Overview. Report Of The Public Inquiry Into The Fire At Grenfell Tower On 14 June 2017, s. 55, https://assets.grenfelltowerinquiry.org.uk/GTI%20-%20Phase%201%20report%20Executive%20Summary%20(large%20print).pdf, dostęp: 15.12.2019.

[3] Deutsche Feuerwehr-Zeitung, Dezember 2019, s. B, https://s3-eu-central-1.amazonaws.com/de-hrzg-khl/kh-ffe/public/artikel-pdfs/Free_PDF/dfz_12_2019_www.pdf, dostęp: 14.12.2019.

[4] Tamże.