Dostęp doszpikowy

Zapewnienie dostępu do układu krążenia w celu podania leków bądź zastosowania płynoterapii, by wypełnić łożysko naczyniowe, stanowi jedną z kluczowych procedur zarówno w warunkach przedszpitalnych, jak i na szpitalnym oddziale ratunkowym.

Wykonanie dostępu donaczyniowego w stanie bezpośredniego zagrożenia życia powinno nastąpić w możliwe najkrótszym czasie. Obecnie złotym standardem stosowanym przez personel medyczny jest zapewnienie obwodowego dostępu dożylnego (IV - intravenous access) za pomocą kaniuli typu wenflon. W wielu sytuacjach ta forma dostępu donaczyniowego może być trudna do uzyskania bądź w ogóle niemożliwa. Przykładem takiej sytuacji jest wstrząs, hipotermia czy też nagłe zatrzymanie krążenia. Alternatywą dla dostępu dożylnego może być wówczas dostęp doszpikowy (IO - intraosseous access). Leki podane tą metodą osiągają pożądane stężenie w osoczu w czasie porównywalnym z lekami podawanymi za pomocą cewnika umieszczonego w żyle centralnej [1]. Zastosowanie wkłucia doszpikowego stanowi zatem dosyć szybką do wykonania alternatywę dla dostępu dożylnego [2].

Wskazaniami do zastosowania IO są m.in.: zakończone niepowodzeniem próby wkłucia do naczyń krwionośnych w razie konieczności pilnego podania środków farmakologicznych, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, w której w ciągu dwóch minut nie uda się uzyskać dostępu dożylnego, oparzenia okolic wykorzystywanych do kaniulacji żył bądź hipotermia [3, 4, 5]. Strażacy niejednokrotnie przybywają na miejsce zdarzenia przed zespołami ratownictwa medycznego. Zdarzają się także sytuacje, w których jedynie strażacy mogą udzielać kwalifikowanej pierwszej pomocy z uwagi na istnienie strefy zagrożenia i brak możliwości niezwłocznej ewakuacji lub/i wdrożenia medycznych czynności ratunkowych. Zastosowanie wkłucia doszpikowego, by uzupełnić łożysko naczyniowe poszkodowanego, pozwala podnieść jego ciśnienie tętnicze i unormować układ sercowo-naczyniowy [7]. Wykracza to jednak poza KPP.

W układzie kostnym człowieka istnieje wiele miejsc pozwalających na uzyskanie dostępu doszpikowego, m.in. kość piszczelowa, kość ramienna lub mostek. W przypadku wkłucia doszpikowego z wykorzystaniem urządzenia NIO Adult preferowane są pierwsze dwie lokalizacje. W kości piszczelowej najlepszym miejscem do założenia dostępu IO jest proksymalny odcinek kości piszczelowej. Należy najpierw zlokalizować guzowatość piszczeli - miejsce wkłucia IO będzie znajdowało się dwa palce przyśrodkowo i jeden palec w kierunku stawu kolanowego. W przypadku kości ramiennej lokalizacja dostępu IO znajduje się na przedniej powierzchni kości ramiennej.

Procedura zastosowania dostępu doszpikowego ma kilka etapów [5, 8]. Przede wszystkim strażak-ratownik powinien zadbać o własną ochronę, zakładając rękawiczki. Kolejne punkty to wyjęcie z opakowania urządzenia doszpikowego, zlokalizowanie miejsca wkłucia IO i odkażenie go za pomocą dostępnych środków (m.in. gazików dezynfekcyjnych). Następnie należy przyłożyć urządzenie do zlokalizowanego punktu wkłucia, trzymając i dociskając przednią cześć urządzenia w płaszczyźnie prostopadłej do skóry. Drugą ręką odbezpiecza się urządzenie poprzez przekręcenie jego blokady. Ratownik powinien kłębem jednej ręki docisnąć urządzenie do kości poszkodowanego, a potem (najlepiej) palcem wskazującym i serdecznym tej samej ręki pociągnąć za skrzydełka urządzenia do góry - i tym samym spowodować zwolnienie mechanizmu sprężynowego oraz wstrzelenie igły w jamę szpikową. Kolejny krok to przytrzymanie jedną ręką niebieskiego stabilizatora igły i delikatne zdjęcie urządzenia NIO ze stabilizatora drugą ręką. Urządzenie NIO ma wbudowany system stabilizujący igłę doszpikową, dzięki czemu trzeba dodatkowo stabilizować wkłucia. Kolejna czynność to wyjęcie troakaru z igły doszpikowej oraz podłączenie najlepiej przedłużki z kranikiem w celu uniknięcia późniejszych manipulacji samą igłą doszpikową.

Badanie zostało przeprowadzone przez Łukasza Szarpaka oraz Marcina Madziałę wśród strażaków-ratowników jako element eksperymentalny. Celem przeprowadzonego badania eksperymentalnego było porównanie czasu uzyskania dostępu doszpikowego i dostępu dożylnego wśród ratowników medycznych i strażaków-ratowników w warunkach pracowni symulacyjnej.

Materiał i metody

W badaniu wzięło udział 60 strażaków-ratowników Państwowej Straży Pożarnej. Zostali oni przypisani do grupy eksperymentalnej. Grupę kontrolną stanowiło 60 ratowników medycznych. Szczegółową charakterystykę uczestników przedstawia tabela 1.

Badanie zostało przeprowadzone w warunkach symulowanych. Jego uczestnicy zostali poinformowani, że poszkodowany wymaga pilnego przetoczenia płynów w celu uzupełnienia łożyska naczyniowego. Informację tę podano, by oddać presję czasu, z którą zmagają się ratownicy podczas udzielania pomocy poszkodowanym. Osoby z grupy kontrolnej miały zabezpieczyć dojście dożylne i podłączyć linię infuzyjną za pomocą standardowej kaniuli BBraun Vasofix Safety (rozmiar 18 G, B. Braun Melsungen AG, Niemcy). Dostęp dożylny zakładano w obrębie kończyny górnej na manekinie szkoleniowym METIman Prehospital (CAE HealthCare, Kanada), do żyły pośrodkowej łokcia. Zadaniem grupy eksperymentalnej było zapewnienie dostępu doszpikowego poprzez wkłucie doszpikowe NIO Adult (Waismed LTD., Izrael) i podłączenie linii infuzyjnej. Wkłucia doszpikowe prowadzono w piszczeli. Linia infuzyjna składała się z zestawu do wlewu kroplowego oraz 500 ml 0,9% roztworu NaCl.

Dostęp donaczyniowy wykonywano według dwóch scenariuszy. Pierwszy odnosił się do poszkodowanego nieprzytomnego, któremu udzielano pomocy bez uciskania klatki piersiowej. W drugim scenariuszu uczestnicy badania pracowali podczas resuscytacji z uciskaniem klatki piersiowej za pomocą urządzenia do kompresji klatki piersiowej Lucas-2 (Physio-Control, USA).

Przed przystąpieniem do właściwego badania strażacy-ratownicy uczestniczyli w godzinnym szkoleniu z zakresu anatomii i fizjologii układu sercowo-naczyniowego, obejmującym również charakterystykę wstrząsu i konieczność odpowiedniego nawodnienia poszkodowanego za pomocą wlewu kroplowego. Instruktorzy zademonstrowali poprawne wykonanie wkłucia doszpikowego i zmontowanie linii infuzyjnej. Uczestnicy badania mieli możliwość przećwiczenia wkłucia doszpikowego za pomocą NIO pod okiem instruktorów. Szkolenie trwało aż do momentu poprawnego wykonania procedury.

W badaniu analizowano skuteczność zapewnienia dostępu dożylnego lub doszpikowego (zależnie od grupy badawczej). Dodatkowo analizie poddano trzy parametry czasowe:

• czas T1 - czas do zapewnienia dostępu donaczyniowego, mierzony od chwili wzięcia do ręki urządzenia do wykonania wkłucia dożylnego bądź doszpikowego,
• czas T2 - czas do ustabilizowania wkłucia donaczyniowego, mierzony od chwili wzięcia do ręki urządzenia do ustabilizowania wkłucia dożylnego bądź doszpikowego,
• czas T3 - czas do podłączenia linii infuzyjnej, mierzony od chwili wzięcia do ręku urządzenia do podłączenia linii infuzyjnej.

Każdy z uczestników miał możliwość wykonania maksymalnie trzech prób zapewnienia dostępu donaczyniowego.
Kolejność wykonywania zadania była losowa. Do randomizacji zastosowano program Research Randomizer.

Wyniki

Zarówno w przypadku zapewnienia dostępu dożylnego (ratownicy medyczni), jak i dostępu doszpikowego (strażacy-ratownicy) uzyskano 100 proc. skuteczność. Mediana czasu do zapewnienia dostępu doszpikowego w sytuacji symulowanej resuscytacji bez uciskania klatki piersiowej w grupie IO wynosiła 9 s i była istotnie statystycznie krótsza niż w grupie IV - 14 s (p = 0,017, tabela 2). Istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami IO i IV występowały również w przypadku czasu do ustabilizowania wkłucia donaczyniowego - T2 (9 s vs. 30 s, p < 0,001) oraz czasu do podłączenia linii infuzyjnej (19 s vs. 42 s, p < 0,001).